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                                                                                                                      Data, .................................
Spett.le Segreteria S.P.L.L.O.T.
C/O EDIZIONI MINERVA MEDICA SPA
Corso Bramante n. 83 – 10126 TORINO
Tel. 011/678282 – Fax 011/674502
E-mail: cosetta.ruggiero@minervamedica.it   oppure  spllot@spllot.it
 
Il Dott./Prof.
Cognome ............................................................ Nome .......................................................................
 
nato a ..................................................................................... il ............................................................
 
residente a ...........................................................C.A.P. ............... Via/Corso.............................
 
Tel. ..........................................E-mail................................................
 
Laureato presso l'Università di.................................
 
anno .....................attualmente in servizio
 
presso l'Ospedale..........................................................in qualità di............................................
 
chiede di essere iscritto alla S.P.L.L.O.T. per l'anno ...........................
 
 
 
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....................................................................
 
 
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