DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA

 

                                                                                                                      Data, .................................

Spett.le Segreteria S.P.L.L.O.T.

C/O EDIZIONI MINERVA MEDICA SPA

Corso Bramante n. 83 – 10126 TORINO

Tel. 011/678282 – Fax 011/674502

E-mail: cosetta.ruggiero@minervamedica.it

 

 

Il Dott./Prof.

Cognome ............................................................ Nome .......................................................................

nato a ..................................................................................... il ............................................................

residente a ...........................................................C.A.P. ............... Via/Corso.............................

.................................Tel. ..........................................E-mail................................................ Laureato presso l'Università di................................. anno .....................attualmente in servizio

 presso l'Ospedale..........................................................in qualità di............................................

chiede di essere iscritto alla S.P.L.L.O.T. per l'anno ...........................

 

 

 

FIRMA DI DUE SOCI PRESENTATORI                                                    FIRMA

 

....................................................................                          ..................................................................

....................................................................

 

 

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N.B. – Il pagamento può essere effettuato a mezzo assegno intestato a S.P.L.L.O.T. 

Il versamento della quota può avvenire con bonifico bancario intestato a:

SPLLOT Corso Bramante 83 Torino

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Quota S.P.L.L.O.T.  € 50,00     cinquanta/00

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