Mortera S.¹, Rosso F.², Rossi R.²

1. Dipartimento di Oncologia Ortopedica, ospedale CTO, AOU Città della Salute e della Scienza, Torino, Italia

2. Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, AO Ordine Mauriziano, Torino, Italia

Riassunto

Il trattamento dei difetti ossei nei fallimenti protesici è ancora tutt'oggi una sfida. Il sistema AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute) classifica tali difetti ossei in tre tipi. La preparazione all'intervento deve essere meticolosa al fine di individuare le componenti più idonee all'impianto e le aree corrette dove ancorarle. A questo proposito, il femore distale e la tibia prossimale possono essere divisi in 3 zone: superficie articolare o epifisi (Zona 1), metafisi (Zona 2) e diafisi (Zona 3). Se da una parte il chirurgo ha a disposizione molteplici strumenti per colmare il gap osseo, quali cemento, allografts, augments, sleeves e coni, dall'altra, gli steli protesici, capaci di aumentare la superficie di contatto osso-impianto, e gli stessi coni e sleeves lo aiutano ad ottenere un'adeguata stabilità e a migliorare la fissazione. I coni sono la novità più recente nel trattamento dei quadri complessi di revisione protesica di ginocchio. Sebbene i risultati a breve termine appaiano soddisfacenti, le possibili limitazioni all'utilizzo di questi dispositivi sono l'elevato costo, la difficoltà nell'eventuale rimozione e la mancanza di studi a lungo termine sull'effettiva affidabilità dell'impianto a lungo termine.

Parole chiave: revisioni protesiche di ginocchio, coni, sleeves, steli protesici, augments

Il trattamento dei difetti ossei nei fallimenti protesici è ancora tutt'oggi una sfida¹. Le cause della perdita di “bone stock” sono molteplici e l'obiettivo della chirurgia di revisione è quello di preservare il tessuto osseo, raggiungere la stabilità dell'impianto ripristinando la corretta interlinea articolare, correggere i difetti di allineamento e garantire la flesso-estensione con un bilanciamento legamentoso ottimale ed un buon tracking rotuleo².

Il sistema AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute)³ classifica i difetti ossei riscontrati nei fallimenti protesici in tre tipi (Tabella 1).

In assenza di specifiche linee guida circa il trattamento dei difetti ossei, Radnay e Scuderi⁴ suggeriscono di scegliere il trattamento più idoneo in base  alla sede ed estensione della perdita ossea, suggerendo un algoritmo in merito (Tabella 2).

Il grado di vincolo da utilizzare per l'impianto dipende dal quadro clinico/radiologico, dall'ammontare delle perdite ossee e dall'instabilità legamentosa presente ed è inversamente proporzionale alla sopravvivenza dell'impianto stesso⁵.

Se da una parte il chirurgo ha a disposizione molteplici strumenti per colmare il gap osseo (Figure 1-2), quali cemento, allografts, augments, sleeves e coni¹, dall'altra, gli steli protesici, capaci di aumentare la superficie di contatto osso-impianto⁵, e gli stessi coni e sleeves lo aiutano ad ottenere un'adeguata stabilità e a migliorare la fissazione⁶.

La preparazione all'intervento deve essere meticolosa al fine di individuare le componenti più idonee all'impianto e le aree corrette dove ancorarle⁷. A questo proposito, il femore distale e la tibia prossimale possono essere divisi in 3 zone: superficie articolare o epifisi (Zona 1), metafisi (Zona 2) e diafisi (Zona 3)⁷ (Figura 3). Per ottenere una stabilità sufficiente, alcuni Autori suggeriscono di stabilizzare l'impianto in almeno 2 delle 3 zone⁷.

La Zona 1 è spesso compromessa nelle revisioni di protesi totali di ginocchio (PTG) ed alcune volte nei casi di primo impianto⁷. Affinché le componenti protesiche siano ancorate in tale sede è necessario eseguire un ampio debridement da cemento, osso necrotico e tessuto cicatriziale. In alcuni casi si rende quindi necessario l'utilizzo di augments (allograft, cemento o metallici) e con essi di una seconda zona di ancoraggio (Zona 3)⁷. Poichè i centri geometrici di epifisi e diafisi generalmente non coincidono, steli con offset permettono di ottenere un buon allineamento ed una corretta copertura della regione epifisaria⁷.

Gli augments “custom made” o modulari (Figura 4), prodotti in varie misure, vengono utilizzati come riempitivi sia sul versante tibiale che femorale permettendo di colmare difetti ossei di 5-20mm⁸. Il loro posizionamento è relativamente semplice ed, a differenza degli allograft, non vi è il rischio di pseudoartrosi o ritardo di consolidazione⁶. Tra gli svantaggi, il costo elevato e l'eccessiva aggiunta di interfacce ossso-protesi⁹.

L'ancoraggio metafisario (Zona 2), ottenuto mediante cemento e allograft, sleeves porosi o coni in tantalio, permette un più semplice ripristino dell'interlinea articolare e della stabilità assiale e rotazionale dell'impianto⁷. Tale ancoraggio rende possibile adoperare steli più corti concedendo maggiore libertà nel posizionamento delle componenti articolari anche se in alcuni casi non è permesso l'utilizzo di offset (non sempre compatibili con gli impianti scelti)⁷. Indipendentemente da come ottenuto, l'ancoraggio metafisario dovrebbe essere accompagnato da quello di Zona 3⁷. Il fallimento di un'adeguata fissazione in Zona 2 può portare ad un'instabilità in Zona 1 ed a un precoce insuccesso della revisione¹⁰.

Sleeves e coni (Figure 5-6) hanno una conformazione tale da permettere di colmare ampi spazi metafisari tibiali o femorali; il loro posizionamento a diretto contatto con l'osso ed il tantalio, metallo utilizzato per la loro produzione, permettono una crescita ossea periferica ed una elevata stabilità dell'impianto¹¹. Sono in grado, inoltre, di distribuire omogeneamente le forze di carico assiali intramidollari, proteggendo la fissazione epifisaria e migliorando la stabilità rotazionale del costrutto⁶. Mentre gli sleeves sono impianto-specifici e si accoppiano mediante cono morse¹², i coni prevedono la cementazione delle componenti al loro interno¹³.

I coni sono la novità più recente nel trattamento dei quadri complessi di revisione protesica di ginocchio.

Il tantalio ha una conformazione tale da risultare altamente biocompatibile ed osteoinduttivo, presentando un'elevata porosità e resistenza pur essendo molto elastico; tali caratteristiche conferiscono a questo metallo la capacità di una buona osteointegrazione e fissazione biologica a lungo termine¹⁴.

Grazie all'alta stabilità ottenuta mediante il posizionamento a “press-fit” direttamente a contatto con l'osso ospite, anche i coni permettono la concessione immediata del carico dopo l'intervento^15,16, eliminando i rischi di riassorbimento e collasso peculiari degli allograft⁶.

La tecnica chirurgica per il loro posizionamento deve essere seguita rigorosamente. L'incavo metafisario viene generato mediante l'utilizzo di brocce di vario diametro (Figura 7)¹ cui segue, in presenza di osso sclerotico, l'impiego di burr al fine di raggiungere le dimensioni desiderate e ridurre il rischio di frattura¹. Recentemente, quest'ultima procedura può essere eseguita in maggior tranquillità grazie all'introduzione di guide “user friendly” che facilitano la preparazione dell'alloggiamento del cono. Segue quindi il posizionamento di morcellizzato (Figura 8) tra “bone stock” e cono e successiva cementazione delle componenti protesiche all'interno di quest'ultimo¹².

Sebbene i risultati a breve termine appaiano soddisfacenti⁶, le possibili limitazioni all'utilizzo di questi dispositivi sono l'elevato costo¹⁷, la difficoltà nell'eventuale rimozione¹⁵ e la mancanza di studi a lungo termine sull'effettiva affidabilità dell'impianto.

Long e Scuderi¹⁶  hanno riportato un'ottima osteointegrazione e nessun caso di scollamento asettico a 3 anni dal posizionamento dei coni metafisari tibiali in 16 revisioni protesiche. Buoni risultati clinici sono stati pubblicati da Lachiewicz e al.¹¹ in uno studio retrospettivo di 27 pazienti con, a follow-up medio di 3 anni, buona osteointegrazione nel 94% dei casi. A 2 anni di follow-up minimo, Meneghini e al.¹⁵ hanno ottenuto buoni risultati, senza alcun fallimento, in 15 pazienti sottoposti a revisione di PTG.

Recentemente Kamath e al.¹⁸ hanno riportato i risultati a medio termine di coni metafisari tibiali con una sopravvivenza maggiore del 95% a 6 anni.

Steli cementati o non cementati consentono la fissazione diafisaria (Zona 3) dell'impianto,  permettendo di ridurre il carico da Zona 2 e quindi il fallimento del costrutto⁷. La decisione dell'utilizzo del tipo di componente più appropriata varia a seconda del caso esaminato, della qualità dell'osso residuo e del numero di interventi già eseguiti⁷. Steli non cementati vengono preferiti per il trattamento dei pazienti con buona qualità ossea o in caso di fratture periprotesiche⁷. Impianti cementati, che permettono un ancoraggio immediato con possibilità di eventuale rilascio di antibiotico e di utilizzo di componenti più corte, sono scelti in caso di canali diafisari ampi e per pazienti con osso metafisario sclerotico o danneggiato, laddove la cementazione deve essere estesa in Zona 3⁷. Il diametro e la lunghezza appropriati per i diversi tipi di revisione non sono ancora stati univocamente definiti¹⁹. Inoltre, la cementazione degli steli può essere causa di riassorbimento osseo metafisario²⁰.

Una frequenza mirata presso la divisione di Ortopedia e Traumatologia dell'AO Ordine Mauriziano di Torino mi ha permesso di studiare più da vicino le tecniche di riempimento dei difetti ossei, provando a carpire dal vivo le difficoltà e gli “escamotage” per l'ottenimento della corretta stabilità e fissazione nella chirurgia di revisione protesica di ginocchio (Figure 2-3-4).

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Tabella 1. Classificazione AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute)

Tabella 2. Trattamento dei difetti ossei nelle revisioni protesiche di ginocchio