RELAZIONE BORSA DI STUDIO

TRAVELLING FELLOWSHIP 2015 – SPLLOT

Dott. Lorenzo Mattei

In qualità di vincitore della Borsa di Studio Travelling Fellowship 2015, indetta della SPLLOT, ho richiesto di frequentare l'Ospedale Città di Brescia, dove lavora il Dott. Petriccioli con la sue equipe.

Con entusiasmo e disponibilità, sono stato accolto a Brescia per 8 giorni dal Dott. Petriccioli e dal Dott. Bertone, e condotto in un rapido ma interessante viaggio attraverso i più attuali concetti della chirurgia di spalla.

Durante la breve fellowship ho potuto frequentare sia le sale operatorie, osservando all'opera entrambi i chirurghi, il reparto, dove abbiamo accentuato l'attenzione sulla gestione del paziente nel post chirurgico, e l'ambulatorio dove mi è stata data l'opportunità di visitare i pazienti e di discutere e approfondire le indicazioni chirurgiche e conservative.

È stata data grande importanza alla discussione dei casi clinici dei pazienti operati durante la fellowship. La prima sessione chirurgica cui ho assistito, in particolare, è stata molto interessante e formativa: tre casi di revisione di protesi di spalla: l'espianto di una protesi inversa infetta e il successivo impianto di un cemento spaziatore, l'impianto di una protesi custom made, e quello di una protesi inversa con stelo da revisione (fig.1 e fig.2); le successive tre artroscopie di spalla han fatto da piacevole corollario alla giornata chirurgicamente intensa.

Tra gli argomenti affrontati in reparto, quello che mi ha più incuriosito riguarda le gestione delle infezioni protesiche, dalla diagnosi al trattamento. Il Dott. Petriccioli si avvale routinariamente della sonicazione, una procedura protocollata da Trampuz¹ quasi 10 anni fa. Questa procedura permette di rimuovere i microrganismi organizzati in biofilm dalle superfici dei dispositivi protesici espiantati e di aumentare quindi la sensibilità degli esami colturali facilitando l'impostazione di un'adeguata terapia antibiotica. Secondo il protocollo, dopo l'espianto, qualunque mezzo di sintesi e/o componente protesica deve essere ricoperto da soluzione fisiologica sterile, e posto in un contenitore adeguato. Entro le 24 ore dall'espianto, il materiale deve essere sottoposto a sonicazione. Dopo un iniziale centrifuga, si sonica a 40 KHz 0,22±0,04 W/cm2 per 5 minuti, cui segue una ulteriore centrifuga. Si prepara infine un concentrato del sonicato per effettuare le colture del caso (su terreno Agar sangue e Agar Schadler). È raccomandato mantenere in incubazione il concentrato per almeno due settimane, per evitare risultati falsi negativi specialmente in quei microorganismi a lenta crescita come il P.Acnes². Tempi di incubazione più lunghi possono tuttavia portare ad avere risultati falsi positivi per la crescita di agenti contaminanti³. Per definire positivo l'esame microbiologico, è necessario osservare un numero ≥20 UFC dello stesso microrganismo in 0,1ml in aerobiosi e/o anaerobiosi. In caso di non positività, le colture presenti sono da considerare probabili agenti contaminanti e la protesi non è da ritenere infetta. Attraverso questo processo si isola più facilmente il germe patogeno e, una volta ottenuto l'antibiogramma relativo, dopo 6 settimane di opportuna terapia antibiotica, si può procedere al reimpianto.

Durante le altre sedute operatorie, è stato eseguito un primo impianto di protesi anatomica con un approccio standard, e un ulteriore reimpianto con sostituzione di emiartroprotesi con protesi inversa. Per quanto riguarda invece le sedute artroscopiche, sono stati affrontati diversi casi di lesioni della cuffia dei rotatori, più o meno estese, associati a instabilità del CLB, e un caso di dolore acromionclaveare non responsivo a trattamento conservativo e trattato con una plastica artroscopica dell'ACJ secondo Mumford. Con grande pazienza e precisione l'equipe ha risposto ai miei interrogativi, spiegandomi i passaggi di ogni procedura.

Durante le attività ambulatoriali ho invece potuto apprezzare le capacità investigativo-diagnostiche, del team bresciano. La conoscenza dei protocolli riabilitativi fisioterapici, e la loro esperienza maturata in 25 anni di attività che mi è stata messa a disposizione,  mi han fatto cogliere numerosi spunti per l'approfondimento delle conoscenze cliniche. Abbiamo discusso diversi casi di capsulite adesiva, di sublussazione statica posteriore omerale, di instabilità (recidivanti e non) e ovviamente di lesioni della cuffia dei rotatori più o meno complesse.

Sfortunatamente, per problemi clinici legati al paziente e sopraggiunti all'ultimo, non mi è stato possibile vedere all'opera il Dott. Petriccioli con un transfer muscolo-tendineo, che è una delle “specialità della casa”: una buona scusa per tornare a frequentare l'Ospedale Città di Brescia e salutare il Dott. Petriccioli e il Dott. Bertone (fig.3).

È stata nel complesso un'ottima esperienza che mi ha permesso di confrontarmi con due ottimi chirurghi, e di affrontare in maniera più approfondita alcuni aspetti della patologia della spalla. A loro, che mi hanno accolto con amicizia, e alla SPLLOT, che mi ha dato questa opportunità, va un sentito ringraziamento.

 FIGURE:

Fig.1: Stelo protesico custom made Lima impiantato dopo la rimozione di uno spaziatore antibiotato, in esiti di protesi inversa infetta con deficit osseo omerale

Fig.2: Stelo protesico custom made – RX post operatoria

Fig.3: Il dott. Petriccioli e il Dott. Bertone insieme al Dott. Mattei, al termine della fellowship

BIBLIOGRAFIA:

1.      Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR, Mandrekar JN, Cockerill FR, Steckelberg JM, Greenleaf JF, Patel R. "Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection". N Engl J Med. 2007;357: 654–663.

2.      Schafer P, Fink B, Sandow D, Margull A, Berger I, Frommelt L. Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy. Clin Infect Dis 2008;47(11): 1403e9.

3.      Esteban J, Alvarez-Alvarez B, Blanco A, Fernandez-Roblas R, Gadea I, Garcia-Canete J, et al. Prolonged incubation time does not increase sensitivity for the diagnosis of implantrelated infection using samples prepared by sonication of the implants. Bone Jt J 2013;95-B(7):1001e6.