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DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA
SOCIETA' PIEMONTESE-LIGURE-LOMBARDA
DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
 
 
                                                                                                                      Data, .................................
Spett.le Segreteria S.P.L.L.O.T.
C/O EDIZIONI MINERVA MEDICA SPA
Corso Bramante n. 83 – 10126 TORINO
Tel. 011/678282 – Fax 011/674502
 
 
Il Dott./Prof.
Cognome ............................................................ Nome .......................................................................
nato a ..................................................................................... il ............................................................
residente a ...........................................................C.A.P. ............... Via/Corso.............................
.................................Tel. ..........................................E-mail................................................ Laureato presso l'Università di................................. anno .....................attualmente in servizio
 presso l'Ospedale..........................................................in qualità di............................................
chiede di essere iscritto alla S.P.L.L.O.T. per l'anno ...........................
 
 
 
FIRMA DI DUE SOCI PRESENTATORI                                                    FIRMA
 
....................................................................                          ..................................................................
....................................................................
 
 
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N.B. – Il pagamento può essere effettuato a mezzo assegno intestato a S.P.L.L.O.T. 

Il versamento della quota può avvenire con bonifico bancario intestato a:

SPLLOT Corso Bramante 83 Torino

BANCA INTESA SANPAOLO, IBAN IT77 T030 6909 6061 0000 0116 044 

Quota S.P.L.L.O.T.  € 50,00     cinquanta/00

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